Хэвлэх DOC Татаж авах
Санхүүгийн зохицуулах хорооны
2011 оны 334 дүгээр тогтоолын хавсралт
 
ЖОЛООЧИЙН ХАРИУЦЛАГЫН АЛБАН ЖУРМЫН ДААТГАЛЫН ГЭРЭЭНИЙ ДААТГУУЛАГЧИЙН МЭДҮҮЛГИЙН МАЯГТ
 
Дугаар ...
/Даатгуулагчийн бөглөх хэсэг/
 
1.Мэргэшсэн болон С, D ангиллын жолооч (даатгуулагч):
........................................................               ........................................        .....................
   (даатгуулагч иргэний овог, нэр)                       (төрсөн он, сар, өдөр)          (хүйс)
 
Даатгуулагчийн: ...............................................           ..................................
                        (иргэний үнэмлэхний дугаар)            (регистрийн дугаар)
 
Даатгуулагчийн: .......................................................        Жолооны туршлага: ..........................
(жолооны үнэмлэхний дугаар)                                                    (жилээр)
 
Даатгуулагчийн оршин суугаа хаяг: ............................................................................................
 (хот, аймаг, сум, дүүрэг, баг, хороо, гудамж, хаалганы нэр, дугаар)
 
Утасны дугаар: ..................    .........................    ............................................................................
                              (гэрийн)           (гар утас)               (шаардлагатай тохиолдолд холбогдох хүний нэр
……...............................................................
утасны дугаар, таны юу болох)
 
2.Тээврийн хэрэгсэл (ТХ)-ийг өмчлөгч (даатгуулагч):
 
ТХ-ийг өмчлөгч иргэний овог, нэр: ........................................................................................
..............................................             ..................................................          ..................................
    (төрсөн он, сар, өдөр)                 (иргэний үнэмлэхний дугаар)     (регистрийн дугаар)
 
Өмчлөгчийн: .....................................................                 Жолооны туршлага: ......................
   (жолооны үнэмлэхний дугаар)                                                    (жилээр)
 
..............................................................................................                               ......................
(оршин суугаа хаяг)                                                                                               (хүйс)
 
Утасны дугаар: ..................    .........................    ............................................................................
                              (гэрийн)           (гар утас)               (шаардлагатай тохиолдолд холбогдох хүний нэр
……...............................................................
утасны дугаар, таны юу болох)
ТХ-ийг өмчлөгч хуулийн этгээдийн нэр: ...............................................................................
......................................................................  ................................................................................
   (улсын бүртгэлийн гэрчилгээний дугаар)   (улсын бүртгэлийн гэрчилгээний регистрийн дугаар)
..........................................................................................................
(хаяг)
 
3.Даатгуулагчийн өмчлөлийн тээврийн хэрэгслийн талаарх мэдээлэл:
 
ТХ-ийн ангилал: ...............    ТХ-ийн марк: ..............................   Улсын дугаар: .....................
 
ТХ-ийн өнгө: ......................  Арлын дугаар: ................  Хөдөлгүүрийн хүчин чадал: ............
(см3)
Үйлдвэрлэсэн он :......................... Зөвшөөрөгдөх даацын дээд хэмжээ: .................................
(тонн)
Зорчигчдын суудлын тоо: ........... ТХ-ийн гэрчилгээний дугаар: ............................................
 
ТХ нь: чиргүүлтэй / чиргүүлгүй               ТХ өмчлөгчийн төрөл: хувийн / хуулийн этгээдийн
    (доогуур нь зурна уу)                                                     (доогуур нь зурна уу)
 
4.Тээврийн хэрэгслийг жолоодох зөвшөөрөгдсөн жолоочийн тоо:
 
Жолоочийн тоог хязгаарлахгүй / хязгаарлаж, дараах нэр дурдсан жолооч нар байна:
                                    (доогуур нь зурна уу)
 
Тээврийн хэрэгслийг жолоодох жолоочийн овог, нэр
1
2
3
4
*
Төрсөн он, сар, өдөр
 
 
 
 
 
Хүйс
 
 
 
 
 
Иргэний үнэмлэхний дугаар
 
 
 
 
 
Регистрийн дугаар
 
 
 
 
 
Жолооны үнэмлэхний дугаар
 
 
 
 
 
ТХ-ийн зөвшөөрөгдсөн ангилал
 
 
 
 
 
Жолооны туршлага (жилээр)
 
 
 
 
 
Оршин суугаа хаяг
 
 
 
 
 
Утасны дугаар
 
 
 
 
 
 
*Тайлбар: Тээврийн хэрэгслийг жолоодох жолоочийн тоо 4-өөс дээш байх тохиолдолд даатгуулагчийн мэдүүлгийн маягтад тусад нь хүснэгт хийж хавсаргаж болно.
 
5.Даатгалын гэрээг дараах хугацаагаар байгуулна:
 
Даатгалын гэрээ эхлэх хугацаа: ............................                    Дуусах хугацаа: ............................
         (он, сар, өдөр)                                           (он, сар, өдөр)
 
Даатгалын баталгааны дугаар: .....................
 
Даатгалын тохиолдлын тодорхойлолтын маягтыг 2 хувь хүлээн авсан.
 
Даатгалын баталгааны наалт .........................  .....................................–ыг хүлээн авсан.
                                                     (сери)                 (дугаар)
 
Даатгуулагчийн мэдүүлгийн
         маягт бөглөсөн: ................................. /..................................../ .............................
(гарын үсэг)                 (нэр)                                (он, сар, өдөр)

/Даатгагчийн бөглөх хэсэг/
 
6.Даатгалын хураамж:
Мэргэшсэн болон C, D ангиллын жолоочийн даатгалын хураамж:
   Х=Х0xИ2xИ3xИ4xИ5
Хувь хүний нэр дээр бүртгэлтэй тээврийн хэрэгслийн даатгалын хураамж:
   Х=Х0xИ1хИ2xИ3хИ4xИ5хИ6xИ7хИ8xИ9
Хуулийн этгээдийн нэр дээр бүртгэлтэй тээврийн хэрэгслийн даатгалын хураамж:
   Х=Х0xИ1xИ4xИ5хИ6xИ7хИ8xИ9
 
Суурь хураамж
Х0
Итгэлцүүрийн нэр
Хэмжээ
И...
Хураамжийн дүн
Х
X0=………
ТХ-ийг ашиглах газар нутгийн байршлаас хамаарах И1
И1=……
X=……………....
Өмнөх гэрээний хугацаанд даатгуулагчийн буруугаас үүссэн даатгалын тохиолдлын тоо, олгосон нөхөн төлбөрийн хэмжээнээс хамаарах И2
И2=……
Даатгуулагчийн нас, автотээврийн хэрэгсэл жолоодох туршлагаас хамаарах И3
И3=……
Даатгалын гэрээний хугацаанаас хамаарах И4
И4=……
Даатгалын хураамжийн хэмжээг журамд зааснаас доогуур тогтоосон, эсхүл даатгалын нөхөн төлбөрийг нэмэгдүүлэхэд нөлөөлөхүйц худал мэдүүлэг санаатай өгсөн эсэхээс хамаарах И5
И5=……
Тээврийн хэрэгслийг ашиглах жолоочийн тооноос хамаарах И6
И6=……
Тээврийн хэрэгслийн даац, зорчигчийн суудлын тоо, хөдөлгүүрийн хүчин чадлаас хамаарах И7
И7=……
Тээврийн хэрэгслийн зориулалтаас хамаарах И8
И8=……
Чиргүүлтэй эсэхээс хамаарах И9
И9=……
 
 
Тусгай тэмдэглэл: ..........................................................................................................................
                                ..........................................................................................................................
 
Даатгагчийг төлөөлж: ..................................    (...........................................)    ............................
(гарын үсэг)                          ( нэр)                       (он, сар, өдөр)
 
 
 
Тайлбар: Даатгуулагчийн мэдүүлгийн маягт болон даатгалын гэрээг тус бүр 2 хувь үйлдэж, 1 хувийг даатгуулагчид өгч, 1 хувь нь даатгагчид үлдэнэ.
 
Даатгуулагчийн мэдүүлгийн маягт, даатгалын гэрээ, даатгалын баталгаа нь нэг дугаартай байна.
 
--ооОоо--