Эрх зүйн акт
Мэдээ
Сургалт
Мэдлэгийн сан
Байгууллага
Ном
/СЗХ-ны 2018 оны 212 дугаар тогтоолоор хүчингүй болсон/
Санхүүгийн зохицуулах хорооны
2011 оны 334 дүгээр тогтоолын хавсралт
ЖОЛООЧИЙН ХАРИУЦЛАГЫН АЛБАН ЖУРМЫН ДААТГАЛЫН ГЭРЭЭНИЙ ДААТГУУЛАГЧИЙН МЭДҮҮЛГИЙН МАЯГТ
Дугаар ...
/Даатгуулагчийн бөглөх хэсэг/
1.Мэргэшсэн болон С, D ангиллын жолооч (даатгуулагч):
........................................................ ........................................ .....................
(даатгуулагч иргэний овог, нэр) (төрсөн он, сар, өдөр) (хүйс)
Даатгуулагчийн: ............................................... ..................................
(иргэний үнэмлэхний дугаар) (регистрийн дугаар)
Даатгуулагчийн: ....................................................... Жолооны туршлага: ..........................
(жолооны үнэмлэхний дугаар) (жилээр)
Даатгуулагчийн оршин суугаа хаяг: ............................................................................................
(хот, аймаг, сум, дүүрэг, баг, хороо, гудамж, хаалганы нэр, дугаар)
Утасны дугаар: .................. ......................... ............................................................................
(гэрийн) (гар утас) (шаардлагатай тохиолдолд холбогдох хүний нэр
……...............................................................
утасны дугаар, таны юу болох)
2.Тээврийн хэрэгсэл (ТХ)-ийг өмчлөгч (даатгуулагч):
ТХ-ийг өмчлөгч иргэний овог, нэр: ........................................................................................
.............................................. .................................................. ..................................
(төрсөн он, сар, өдөр) (иргэний үнэмлэхний дугаар) (регистрийн дугаар)
Өмчлөгчийн: ..................................................... Жолооны туршлага: ......................
(жолооны үнэмлэхний дугаар) (жилээр)
.............................................................................................. ......................
(оршин суугаа хаяг) (хүйс)
Утасны дугаар: .................. ......................... ............................................................................
(гэрийн) (гар утас) (шаардлагатай тохиолдолд холбогдох хүний нэр
……...............................................................
утасны дугаар, таны юу болох)
ТХ-ийг өмчлөгч хуулийн этгээдийн нэр: ...............................................................................
...................................................................... ................................................................................
(улсын бүртгэлийн гэрчилгээний дугаар) (улсын бүртгэлийн гэрчилгээний регистрийн дугаар)
..........................................................................................................
(хаяг)
3.Даатгуулагчийн өмчлөлийн тээврийн хэрэгслийн талаарх мэдээлэл:
ТХ-ийн ангилал: ............... ТХ-ийн марк: .............................. Улсын дугаар: .....................
ТХ-ийн өнгө: ...................... Арлын дугаар: ................ Хөдөлгүүрийн хүчин чадал: ............
(см3)
Үйлдвэрлэсэн он :......................... Зөвшөөрөгдөх даацын дээд хэмжээ: .................................
(тонн)
Зорчигчдын суудлын тоо: ........... ТХ-ийн гэрчилгээний дугаар: ............................................
ТХ нь: чиргүүлтэй / чиргүүлгүй ТХ өмчлөгчийн төрөл: хувийн / хуулийн этгээдийн
(доогуур нь зурна уу) (доогуур нь зурна уу)
4.Тээврийн хэрэгслийг жолоодох зөвшөөрөгдсөн жолоочийн тоо:
Жолоочийн тоог хязгаарлахгүй / хязгаарлаж, дараах нэр дурдсан жолооч нар байна:
(доогуур нь зурна уу)
|
Тээврийн хэрэгслийг жолоодох жолоочийн овог, нэр
|
1
|
2
|
3
|
4
|
*
|
|
Төрсөн он, сар, өдөр
|
|
|
|
|
|
|
Хүйс
|
|
|
|
|
|
|
Иргэний үнэмлэхний дугаар
|
|
|
|
|
|
|
Регистрийн дугаар
|
|
|
|
|
|
|
Жолооны үнэмлэхний дугаар
|
|
|
|
|
|
|
ТХ-ийн зөвшөөрөгдсөн ангилал
|
|
|
|
|
|
|
Жолооны туршлага (жилээр)
|
|
|
|
|
|
|
Оршин суугаа хаяг
|
|
|
|
|
|
|
Утасны дугаар
|
|
|
|
|
|
*Тайлбар: Тээврийн хэрэгслийг жолоодох жолоочийн тоо 4-өөс дээш байх тохиолдолд даатгуулагчийн мэдүүлгийн маягтад тусад нь хүснэгт хийж хавсаргаж болно.
5.Даатгалын гэрээг дараах хугацаагаар байгуулна:
Даатгалын гэрээ эхлэх хугацаа: ............................ Дуусах хугацаа: ............................
(он, сар, өдөр) (он, сар, өдөр)
Даатгалын баталгааны дугаар: .....................
Даатгалын тохиолдлын тодорхойлолтын маягтыг 2 хувь хүлээн авсан.
Даатгалын баталгааны наалт ......................... .....................................–ыг хүлээн авсан.
(сери) (дугаар)
Даатгуулагчийн мэдүүлгийн
маягт бөглөсөн: ................................. /..................................../ .............................
(гарын үсэг) (нэр) (он, сар, өдөр)
/Даатгагчийн бөглөх хэсэг/
6.Даатгалын хураамж:
Мэргэшсэн болон C, D ангиллын жолоочийн даатгалын хураамж:
Х=Х0xИ2xИ3xИ4xИ5
Хувь хүний нэр дээр бүртгэлтэй тээврийн хэрэгслийн даатгалын хураамж:
Х=Х0xИ1хИ2xИ3хИ4xИ5хИ6xИ7хИ8xИ9
Хуулийн этгээдийн нэр дээр бүртгэлтэй тээврийн хэрэгслийн даатгалын хураамж:
Х=Х0xИ1xИ4xИ5хИ6xИ7хИ8xИ9
|
Суурь хураамж
Х0
|
Итгэлцүүрийн нэр
|
Хэмжээ
И...
|
Хураамжийн дүн
Х
|
|
X0=………
|
ТХ-ийг ашиглах газар нутгийн байршлаас хамаарах И1
|
И1=……
|
X=……………....
|
|
Өмнөх гэрээний хугацаанд даатгуулагчийн буруугаас үүссэн даатгалын тохиолдлын тоо, олгосон нөхөн төлбөрийн хэмжээнээс хамаарах И2
|
И2=……
|
||
|
Даатгуулагчийн нас, автотээврийн хэрэгсэл жолоодох туршлагаас хамаарах И3
|
И3=……
|
||
|
Даатгалын гэрээний хугацаанаас хамаарах И4
|
И4=……
|
||
|
Даатгалын хураамжийн хэмжээг журамд зааснаас доогуур тогтоосон, эсхүл даатгалын нөхөн төлбөрийг нэмэгдүүлэхэд нөлөөлөхүйц худал мэдүүлэг санаатай өгсөн эсэхээс хамаарах И5
|
И5=……
|
||
|
Тээврийн хэрэгслийг ашиглах жолоочийн тооноос хамаарах И6
|
И6=……
|
||
|
Тээврийн хэрэгслийн даац, зорчигчийн суудлын тоо, хөдөлгүүрийн хүчин чадлаас хамаарах И7
|
И7=……
|
||
|
Тээврийн хэрэгслийн зориулалтаас хамаарах И8
|
И8=……
|
||
|
Чиргүүлтэй эсэхээс хамаарах И9
|
И9=……
|
Тусгай тэмдэглэл: ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Даатгагчийг төлөөлж: .................................. (...........................................) ............................
(гарын үсэг) ( нэр) (он, сар, өдөр)
Тайлбар: Даатгуулагчийн мэдүүлгийн маягт болон даатгалын гэрээг тус бүр 2 хувь үйлдэж, 1 хувийг даатгуулагчид өгч, 1 хувь нь даатгагчид үлдэнэ.
Даатгуулагчийн мэдүүлгийн маягт, даатгалын гэрээ, даатгалын баталгаа нь нэг дугаартай байна.
--ооОоо--
