Хэвлэх DOC Татаж авах

Санхүүгийн зохицуулах хорооны

2018 оны 06 дугаар сарын 06-ны өдрийн

212  дугаар тогтоолын 1 дүгээр хавсралт

 

ЖОЛООЧИЙН ХАРИУЦЛАГЫН АЛБАН ЖУРМЫН

ДААТГАЛЫН ГЭРЭЭНИЙ МЭДҮҮЛГИЙН МАЯГТ

 

Гэрээний дугаар: ..................

Эхлэх хугацаа: 20_ _-_ _-_ _    _ _:_ _:_ _       Дуусах хугацаа: 20_ _-_ _-_ _    _ _:_ _:_ _

                           (Он, сар, өдөр, цаг, минут)                         (Он, сар, өдөр, цаг, минут)

Даатгалын компани:  .............................            Төрөл: .....................................                    /Даатгагч компанийн нэр/

 

Хязгаарласан эсэх: .........................                     Даатгуулагч худал мэдүүлсэн эсэх: ...............

  /Тийм / Үгүй/                                                                /Тийм / Үгүй/

 

/Даатгуулагчийн бөглөх хэсэг/

1.Тээврийн хэрэгсэл (ТХ)-ийг өмчлөгч (даатгуулагч)-ийн мэдээлэл:

 

Хувь хүн:

Даатгуулагчийн эцэг/эх, нэр: .........................................                                    

Регистрийн дугаар: .....................................

Жолоооны үнэмлэхийн дугаар: ......................................

Мэргэшсэн жолоочийн үнэмлэх: ................................... (үнэмлэхийн дугаар)

Жолооны үнэмлэхийн ангилал: ............................

Жолооны үнэмлэхийн хүчинтэй хугацаа: ... он ... сар ... өдөр                    

Жолооны туршлага: .............. (жилээр)

Бүлэг: ..... (Даатгуулагчийн гэрээ байгуулах үеийн бүлэг)

Нөхөн төлбөр: ..., .... (Өмнөх нэг жилийн хугацаанд авсан нөхөн төлбөрийн тоо, хэмжээ)

 

Хуулийн этгээд:

Байгууллагын нэр: ......................................... /ТХ-ийг өмчлөгч хуулийн этгээдийн нэр/

Байгууллагын регистрийн дугаар: .................................................

 

Хувь хүн/Хуулийн этгээд:

Зип код: ... /Газар нутгийн зип код/

Хаяг: ...............................................................................................................................................................

Утасны дугаар: ..................    .........................

 

2.Тээврийн хэрэгслийн мэдээлэл:

 

Улсын дугаар: .....................                           Арлын дугаар: ................                         Үйлдвэр: ................

Марк: .................        Хөдөлгүүрийн багтаамж (см3): .......  ТХ-ийн ангилал: ...........

Суудлын тоо: ......................                           Ачааны даац (кг): ...............              Өнгө: ...................

Чиргүүл: (Тийм/Үгүй)                

 

3.Тээврийн хэрэгслийг жолоодох зөвшөөрөгдсөн жолоочийн мэдээлэл:

 

Жолоочийн тоог хязгаарлахгүй / хязгаарлаж, дараах нэр дурдсан жолооч нар жолоодно:

(доогуур нь зурах)

 

Регистрийн дугаар

Эцэг/эх

Нэр

Жолооны үнэмлэхийн дугаар

Жолооны туршлага (жилээр)

Бүлэг

Өмнөх 365 хоногт авсан нөхөн төлбөр

/Энэ хэсэгт СЗХ-ны 2020 оны 166 дугаар тогтоолоор нэмэлт, өөрчлөлт орсон/

Тоо

Хэмжээ

1

               

2

               

3

               

4

               

*

               

 

*Тайлбар: Тээврийн хэрэгслийг жолоодох жолоочийн тоо 4-өөс дээш байх тохиолдолд даатгуулагчийн мэдүүлгийн маягтад тусад нь хүснэгт хийж хавсаргаж болно..

4.Даатгалын хураамж: (Даатгагч нөхөж бичнэ)

 

Мэргэшсэн болон C, D ангиллын жолоочийн даатгалын хураамж:

Х=Х02345

Хувь хүний нэр дээр бүртгэлтэй тээврийн хэрэгслийн жолоочийн даатгалын хураамж:

Х=Х01хИ23хИ45хИ67хИ89

Хуулийн этгээдийн нэр дээр бүртгэлтэй тээврийн хэрэгслийн жолоочийн даатгалын хураамж:

Х=Х01345хИ67хИ89

          Дамжин өнгөрөх болон түр хугацаагаар Монгол улсын нутаг дэвсгэрт орж ирж байгаа тээврийн хэрэгслийн жолоочийн даатгалын хураамж:

Х=Х01хИ23хИ45хИ67хИ89

Суурь хураамж Х0

Итгэлцүүрийн нэр

Хэмжээ

И...

Хураамжийн дүн

Х

X0=………

ТХ-ийг ашиглах газар нутгийн байршлаас хамаарах И1

И1=……

X=……………....

Өмнөх 365 хоногт даатгуулагчийн буруугаас үүссэн даатгалын тохиолдлын тоо, нөхөн төлбөрийн хэмжээнээс хамаарах И2  /Энэ хэсэгт СЗХ-ны 2020 оны 166 дугаар тогтоолоор нэмэлт, өөрчлөлт орсон/

И2=……

Даатгуулагчийн нас, автотээврийн хэрэгсэл жолоодох туршлагаас хамаарах И3

И3=……

Даатгалын гэрээний хугацаанаас хамаарах И4

И4=……

Даатгалын хураамжийн хэмжээг журамд зааснаас доогуур тогтоосон, эсхүл даатгалын нөхөн төлбөрийг нэмэгдүүлэхэд нөлөөлөхүйц худал мэдүүлэг санаатай өгсөн эсэхээс хамаарах И5

И5=……

Тээврийн хэрэгслийг ашиглах жолоочийн тооноос хамаарах И6

И6=……

Тээврийн хэрэгслийн даац, зорчигчийн суудлын тоо, хөдөлгүүрийн хүчин чадлаас хамаарах И7

И7=……

Тээврийн хэрэгслийн зориулалтаас хамаарах И8

И8=……

Чиргүүлтэй эсэхээс хамаарах И9

И9=……

Хэвлэсэн огноо: 20_ _-_ _-_ _  _ _:_ _:_ _

Даатгуулагчийг төлөөлж: ..................................(...........................................)    

Даатгагчийг төлөөлж: ..................................(...........................................)

(гарын үсэг)                          (нэр)

 

“Мэргэшсэн болон C, D ангиллын жолоочийн даатгалыг хийлгэх үү: ..................... (Тийм/Үгүй),  Даатгалын гэрээг хугацаанаас нь өмнө цуцалж, хураамжийн буцаалт хийх тохиолдолд мөнгө хүлээн авах:      Бэлэн мөнгөөр;      Дансаар;  Хэрэв дансаар хүлээн авах бол: Банкны нэр: ... Дансны дугаар: ... Данс эзэмшигчийн овог, нэр: ...

Энэ хэсэгт СЗХ-ны 2020 оны 166 дугаар тогтоолоор нэмэлт, өөрчлөлт орсон/

Тайлбар: Гэрээний мэдүүлэг болон даатгалын гэрээг тус бүр 2 хувь үйлдэж, 1 хувийг даатгуулагчид өгч, 1 хувь нь даатгагчид үлдэнэ.

Мэдүүлэг, даатгалын гэрээ нэг дугаартай байна.