Хэвлэх DOC Татаж авах

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

зөвлөлийн 2018 оны 08 дугаар тогтоолын

нэгдүгээр хавсралт

 

Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх зарим тусламж, үйлчилгээнд

эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах журам

 

Нэг.Нийтлэг үндэслэл

1.1.Энэхүү журмын зорилго нь өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв /цаашид эрүүл мэндийн төв гэх/-өөс үзүүлж байгаа зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээ /цаашид тусламж, үйлчилгээ гэх/-ний эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах харилцааг зохицуулахад оршино.

1.2.Энэхүү журмыг даатгуулагч болон эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах тусламж үйлчилгээг үзүүлэхээр сонгон шалгаруулалтад тэнцэж гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн төв дагаж мөрдөнө.

 

Хоёр.Эрүүл мэндийн төвийн эрх, үүрэг

2.1.Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцаж эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээг багц тус бүрээр үзүүлнэ. Үүнд:

2.1.1.Нэгдүгээр багц: сэргээн засах үйлчилгээ,

2.1.2.Хоёрдугаар багц: гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ,

2.1.3.Гуравдугаар багц: өдрийн эмчилгээ,

2.1.4.Дөрөвдүгээр багц: оношилгоо, шинжилгээ.

2.2.Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах багц тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн төв нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай даатгалын гэрээ байгуулж ажиллана.

2.3.Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцаж эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх багц тусламж, үйлчилгээг стандарт, эмнэлзүйн удирдамж, зааврын дагуу нэмэлт төлбөргүй үзүүлнэ.

2.4.Сонгосон багцын тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх стандартын шаардлагад нийцсэн өрөө, тоног төхөөрөмж, хүний нөөцтэй байна.

2.5.Өдрийн эмчилгээний тусламж, үйлчилгээ үзүүлэхэд “Өвчний түүх”, сэргээн засах тусламж, үйлчилгээнд “Сэргээн засах эмчилгээний хяналтын хуудас”, гэрээр үзүүлэх тусламж,эмчилгээнд“Гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний хяналтын хуудас”-ыг хөтөлнө.

2.6.Даатгуулагчид иргэний үнэмлэх, эрүүл мэндийн даатгалын гэрчилгээг үндэслэн тусламж, үйлчилгээг үзүүлнэ.

2.7.Даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний тайланг холбогдох журмын дагуу цахимаар болон цаасан хэлбэрээр даатгалын байгууллагад гэрээнд заасан хугацаанд хүргүүлнэ.

2.8.Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах, эрүүл мэндийн даатгалд хамруулах ажлыг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай хамтран зохион байгуулна.

2.9.Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд бүрэн холбогдож, мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангасан байна.

Гурав.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын эрх, үүрэг

3.1.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгох зардлын төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн баталсан төлбөрийн хэмжээг баримтлан олгоно.

3.2.Багц тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх Эрүүл мэндийн төвийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн баталсан журмын дагуу сонгон шалгаруулна.

3.3.Энэ журмын 3.2-т заасан сонгон шалгаруулалтыг эрүүл мэндийн даатгалын сангийн төсвийн төсөл боловсруулж хүргүүлэх хуульд заасан хугацаанаас өмнө зохион байгуулж шаардлагатай хөрөнгийн эх үүсвэрийг дараа оны төсвийн төсөлд тусгана.

3.4.Энэ журмын 3.2-т заасан сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн төвтэй даатгалын гэрээ /цаашид "гэрээ" гэх/ -г байгуулж, гэрээний хэрэгжилтийг хянаж дүгнэнэ.

3.5.Эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлсэн багц тусламж, үйлчилгээний чанарт хяналт тавьж, зардлын нэхэмжлэлийг шалгаж, төлбөрийг гэрээнд заасан хугацаанд шилжүүлнэ.

3.6.Даатгуулагч болон эрүүл мэндийн төвөөс ирүүлсэн санал, хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч хуулийн дагуу шуурхай шийдвэрлэх, даатгалын харилцаанд оролцогч талуудыг мэдээллээр ханган ажиллана.

3.7.Гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн төв, даатгалын байгууллага хооронд мэдээллийн цахим тогтолцоог нэвтрүүлж, хяналтын тогтолцоог боловсронгуй болгоно.

3.8.Эрүүл мэндийн төвийн үзүүлсэн багц тусламж, үйлчилгээний тайланг жил бүр авч, судалгаа хийж, дүнг үндэслэн нэгдсэн тайланг гарган Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт хүргүүлж холбогдох шийдвэрийг гаргуулан ажиллана.

Дөрөв.Даатгуулагчийн эрх, үүрэг

4.1.Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг хуулиар тогтоосон хугацаанд төлсөн байна.

4.2.Даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төв, эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлнэ.

4.3.Даатгуулагч харьяа нутаг дэвсгэрийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлж байгаа эрүүл мэндийн төвөөс багц тусламж, үйлчилгээг авна.

4.4.Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах багц тусламж, үйлчилгээнд нэмэлт төлбөр төлөхгүй.

4.5.Даатгуулагч багцын тусламж, үйлчилгээ авахдаа иргэний үнэмлэх, эрүүл мэндийн даатгалын гэрчилгээтэй байна.

4.6.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төвөөс эрүүл мэндийн даатгалын талаар мэдээлэл авах, багцын тусламж, үйлчилгээний талаар холбогдох мэргэжлийн байгууллага, хуулийн этгээдэд гомдол гаргаж болно.

Тав.Бусад

5.1.Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.

5.2.Энэ журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагч хуулийн дагуу хариуцлага хүлээнэ.