Хэвлэх DOC Татаж авах

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

зөвлөлийн 2018 оны 08 дугаар тогтоолын

дөрөвдүгээр хавсралт

 

ДААТГУУЛАГЧИД ГЭРЭЭР ҮЗҮҮЛЭХ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ ҮЗЛЭГИЙН ХУУДАС

 

Дугаар ..............                    ЭМТ.........................................................................................

 

Овог .........................................Нэр .........................................Нас...................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регистрийн дугаар Огноо: .................

 

 

 

 

Хүйс:              эрэгтэй                      эмэгтэй

 

Эмчилгээ эхэлсэн.....он...сар.....өдөр                  Эмчилгээ дууссан........он...сар....өдөр

 

Оршин суугаа хаяг: ..........................................................................................................

 

Утасны дугаар: .................................................................................................................

 

Онош: ................................................................................................................................

 

                                                                                                                                                                                             Маягтын ар тал Б

Огноо

Хийгдсэн эмчилгээ

Хийгдсэн эмчилгээний дүгнэлт, зөвлөгөө

Эмч/сувилагчийн гарын үсэг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                  ДАРГА (ЕРӨНХИЙ ЭМЧ)             ГАРЫН ҮСЭГ                      ДААТГУУЛАГЧ

                                                                  .............................................                                           .............................................

                                                                        Тамга, тэмдэг