Маягт № 1
Дархлаажуулалтын дараах хүндрэлийг мэдээлэх хуудас НЭММ - 1
1)                             Мэдээлсэн ……………………….. аймаг ………….хот ………..дүүрэг…….………эмнэлгийн нэр
2)              Мэдээлсэн эмчийн нэр …………………………….. албан тушаал ………………………………
3)              Хүндрэл өгсөн хүний овог нэр……………………………………….….нас ………Хүйс …………..
4)                             Гэрийн хаяг ………………………………………….. эмнэлгийн нэр …………………………………
5)              Вакцинжуулсан .....................он …………сар .............өдөр ………… цаг ...............минут
6)              Хүндрэл илэрсэн ............он ...........сар .............өдөр ................ цаг .........................минут
7)              Вакцины тухай :
Вакцины нэр……………………………………………………….
7.1           Үйлдвэрлэгчийн нэр ………………………………
7.2           Цувралын дугаар …………………………………..
7.3           Дуусах хугацаа ............он ……….сар ………….өдөр
8)            Илэрсэн хүндрэл/ доогуур нь зур /
 
L 0.4.    Тунгалгийн булчирхайн үрэвсэл
Т 88.1.  БЦЖ вакцины дараах буглаа, ясны үрэвсэл
А 48.3   Анафилакси-ийн шок
G.40.5. Таталт
G.92.    Энцефалопати
G.80.    Сул саажилт
I-50.      Зүрх судасны дутмагшил
L-02.     Буглаа
А-41.    Үжил
Т.50.9.  Хордлогын хам шинж
L.23.     Хэсэг газрын харшлын урвал
 
9)            Эцэг эхийн талаарх мэдээлэл:
9.1.        Удамшлын болон харшилтай /тийм, үгүй/зур
9.2.        Вакцин тарихаас өмнөх өвчний тухай
Маягт № 2
 
_________________________ аймаг нийслэл,
_________________________ сум дүүрэг
 
Сэргийлэх тарилга хийлгэхээс татгалзсан тухай мэдээлэх хуудас. НЭММ - 2
1.               Мэдээлсэн байгууллага …………………………… эмчийн нэр ………………………………….
2.               Мэдээлсэн ……….. он ………. сар ….... өдөр
3.               Тарилгаас татгалзсан хүний овог нэр………………………………………………………………
4.               Нас ............. Хүйс ............. /төрсөн .............он ............сар ............ өдөр
5.               Тарилгын нэр......................................... тун ..............................................
6.               Тарилгаас татгалзсан шалтгаан / эцэг эхийн өгүүлснээр/ ................................................................
................................................................................................................................................................
7.               Татгалзсан хүн хэн болох аав, ээж, асран халамжлагч /зур /
Овог .................................................... Нэр .................................................................
8.               Татгалзсан хүний гэрийн болон тодорхой хаяг .............................................................................
9.               Татгалзсан хүний гарын үсэг  ..............................................................
Хянаж мэдээлсэн
 
                                    Халдвар судлагч эмч ........................................................................
                                    Дүн бүртгэгч ........................................................................................
                                   
 
                                    ....................он .................... сар ..........................өдөр


Маягт 3
Дархлаажуулалтын магадалгаа N .......
1.        Овог нэр..................................................нас..............хүйс..................
Гэрийн хаяг ........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2.        Хийлгэсэн вакцины нэр ..............................................................................................
Үйлдвэрлэгчийн нэр ........................................................................................................
Цувралын дугаар .............................................................................................................
Тарьсан тун................он ................. сар .............өдөр
Вакцин тарьсан хүний нэр..............................................................................................
/тэмдэг/